Procedimiento para reclamos de servicios médicos fuera de la Red

¿Cuándo se presenta reclamo a base de reembolso por gastos médicos?

• Cuando ya tienes todas las recetas y facturas originales emitidas a nombre del asegurado que recibió la atención o del titular o cónyuge si el paciente es menor de edad, por los medicamentos que te han sido indicados y que estén relacionados con la patología reportada.

 

• Cuando no se utilizan los proveedores de la Red Médica y tú como asegurado titular has pagado el 100% de los gastos incurridos, debiendo presentar el formulario de reclamación debidamente completado, orden de exámenes, así como fotocopia de los resultados de estudios o exámenes que te hayan realizado, el detalle de la cuenta hospitalaria, si hubiere, y factura de consumidor final emitida a tu nombre; así como recetas del médico tratante y facturas originales de farmacias.

 

• Cuando el tratamiento sea prolongado y existan medicamentos de uso continuo, debiendo conservar fotocopia de la receta y formulario de reclamación inicial, adjuntando las facturas originales de farmacia cada vez que solicite reembolsos. El formulario de reclamación y la receta médica deberán actualizarse en un período máximo de seis meses.

Para poder brindarte un mejor servicio, te compartimos los requisitos necesarios para hacer efectivo tu reembolso en el menor tiempo posible:

 

Paso 1: Presentar formulario de “Reclamo de Gastos Médicos” 

 

Sección “Datos del asegurado” para ser completada por el asegurado: con toda la información solicitada y firmada por el asegurado y en el caso de seguro Médico Colectivo, adicional, debe estar firmada y sellada por el patrono de la empresa.

 

Sección “Médico Tratante” para ser completada por el médico de cabecera: con toda la información solicitada, firmada y sellada por el médico.

 

En caso de hospitalización: el médico tratante completará, ampliando su reporte en el espacio reservado para observaciones.

 

Paso 2: Facturas por honorarios médicos, laboratorio y farmacia

 

Al presentar un reclamo de gastos médicos, debes adjuntar las facturas originales de consumidor final emitidas a nombre del asegurado principal por gastos de:

 

• Farmacia: con la respectiva receta médica, favor no incluir medicamentos o artículos que no sean para el paciente por el diagnóstico y tratamiento indicado por el médico.

 

• Honorarios médicos: con la hoja de reclamación correspondiente, debidamente completada.

 

• Exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas: con orden médica y fotocopia de resultados.

 

• Cuenta hospitalaria: adjuntando el detalle de la cuenta, las hojas de evolución y reporte operatorio
Si hubo cirugía, debe anexar reporte operatorio y fotocopia de resultado del estudio patológico.

 

• Medicamentos de uso continuo: si el tratamiento es prolongado y hay medicamentos de uso continuo, deberás conservar fotocopia de la receta y “formulario de Atención de Servicios en Red”, adjuntando las facturas de farmacia cada vez que solicites reembolso, debiendo actualizar el formulario de reclamación y la receta médica cada año.

• Para todos los procedimientos programados, ya sean cirugías, exámenes de laboratorio y estudios especiales como: TAC, Resonancia o Estudios Cardíacos especiales, deberás enviar formulario de pre-autorización a la compañía por lo menos con 48 horas de anticipación vía correo electrónico a preautorizacionespersonas@asesuisa.com para disponer del tiempo necesario para el análisis y autorización. La compañía te enviará la resolución por la misma vía en un máximo de 24 horas, una vez recibida la documentación completa.

 

• Cuando te vayas a realizar el o los servicios, presenta la orden de exámenes que el médico te extendió debidamente firmada, sellada, especificando el diagnóstico y adjuntando además la autorización proporcionada por la compañía

 

En la autorización proporcionada por la compañía se detallará lo siguiente:

• Si no has cubierto el deducible deberás pagar al proveedor el valor de los exámenes y presentar factura a la compañía para que sea aplicado a tu deducible

 

• Si ya está cubierto su deducible pagarás al proveedor únicamente el porcentaje en concepto de Coaseguro.

• Presentar informe completo y detallado del médico tratante, indicando la patología, procedimiento quirúrgico o tratamiento específico recomendado, historial clínico y fotocopia de resultados de estudios realizados.

 

• Nombres de los proveedores que te brindarán el servicio en E.E.U.U. con su respectivo itinerario.

 

• Fecha tentativa del viaje.

• Deberás presentar el formulario ͞Reclamación Tratamientos Dentales debidamente completado.

Indicaciones generales

• Favor proporcionar a la compañía el correo electrónico donde deseas que se te envíe la resolución, así como números telefónicos de contacto.

 

• No son sujetos para reembolso los recibos provisionales, las fotocopias de facturas y ticket de caja.

 

• Toda la documentación de tu reclamo la puedes presentar en el área de Siniestros de Seguros de Personas, en los de horarios de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.

 

• Realizamos tus reembolsos de forma electrónica directamente a tu cuenta en los siguientes bancos: Banco Agrícola, Banco Citi, Banco de América Central y Davivienda.

 

Tenemos a tu disposición diferentes canales de comunicación para ayudarte a solventar cualquier duda sobre tu seguro de Salud y sus beneficios:

Cabina de Servicio: 2298-8888 o *798 desde tu celular

Correo electrónico: reclamospersonas@asesuisa.com

 

Nota aclaratoria de Seguros Colectivos

Si tu seguro ha sido contratado a través de tu empresa, favor ponerte en contacto con el departamento encargado para presentar el reclamo.


Cabina de Servicio

Llamanos: 2298-8888 Desde tu celular: *798

Formulario de Gastos Médicos

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Formulario Único de Preautorización

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Reclamación Tratamientos Dentales

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